|
Usted forma parte de AMUR y tiene acceso a un sistema
médico asistencial que preserva su salud y la de su familia,
mediante el servicio más eficiente, una moderna tecnología y
el mejor capital humano.
Ante cualquier duda o sugerencia le agradeceremos que se
comunique con nuestra Sede Central, en Santa Fe,
al teléfono (0342) 459-5101.
Índice
01- Consideraciones generales
02- Utilización de los servicios
03- Servicios y beneficios
1- Consideraciones generales
Los asociados tienen derecho a libre elección, sea cual fuere su lugar de residencia, entre la
totalidad de los profesionales, médicos, odontólogos, bioquímicos, centros de
diagnósticos, de tratamiento y/o de internación, farmacias y ópticas que se
encuentren dentro de la cartilla de su plan.
volver al índice
2- Utilización de los servicios
Al ingresar a AMUR el asociado y su grupo familiar si lo hubiere, recibirán:
- Credenciales que los acreditan como tales
- Reglamento general
- Cartillas de servicios y prestadores asociados según plan de cobertura.
Las credenciales son personales e intransferibles, como también los derechos que confieren e
identifican al plan al cual está asociado.
El uso de la Credencial por terceros está penado por la Ley.
La Credencial no puede ser utilizada para obtener servicios por el asociado si se encuentra en mora.
La Credencial es propiedad de AMUR y debe ser devuelta en las oficinas de AMUR en caso de renuncia del asociado, resolución, rescisión o anulación del contrato; o, por terminación del período de afiliación.
volver al índice
3- Servicios y beneficios
El asociado adquiere el derecho de utilizar los siguientes servicios y beneficios:
volver al índice
3-a- Consultas médicas
Para ser atendido en los consultorios médicos, el asociado de AMUR debe solicitar con anticipación el turno correspondiente directamente con el profesional integrante de la cartilla, en los planes que así lo permitan.
Debe concurrir al consultorio llevando:
- Credencial de AMUR
- Documento de Identidad
- Bono de Consulta.
Para atenciones en consultorios sólo con la credencial, consultar en su sucursal más cercana sobre profesionales adheridos.
El asociado no debe realizar pago de naturaleza alguna.
En caso de que el profesional actuante requiera algún pago adicional a los aceptados por el plan, se requiere que el asociado antes de realizar el pago ponga en conocimiento de AMUR este hecho para adoptar las medidas disciplinarias y/o de otro tipo que pudieran corresponder.
volver al índice
3-b- Servicios complementarios de diagnósticos y tratamiento
El profesional actuante incluido en cartilla solicitará la prescripción diagnóstica o terapéutica que el caso requiera, en su recetario o el de la institución.
Las prácticas deben ser autorizadas previamente a su realización. Para esta autorización el asociado concurrirá a las Agencias o Delegacines de AMUR consignadas en esta Cartilla.
Prestaciones que no necesitan autorización previa de AMUR
- Análisis de laboratorio ambulatorio nomenclados simples (NO RIA) hasta 7 prestaciones. Dentro de estas 7 puede incluirse sólo 1 por RIA. En caso de tener que repetirse en un corto plazo deberán ser autorizados por delegación AMUR correspondiente a su zona.
- RX simples (340201 a 340304)
- Mamografías: 340601 por 2.
- Cardiología: 170101/170111
- Ecografías: hasta 2 ecografías simples prescriptas
- Ginecología: 220101
- Papanicolau: 150106
- Oftalmología nomenclada: 300101 a 300122
- Otorrinolaringología: 310101/310122 (hasta 5 prestaciones)
- Ambulatorio quirúrgico: 130104 a 130112 y 130114 hasta 1 código.
- Biopsias ambulatorias: 150101- 150102-150106
- Yesos simples: 121902 a 121905 y 121911 a 121931. Venda de yesos.
- Kinesiología y Fonoaudiología: hasta 10 sesiones (en prescripciones hasta 5 c/u). El resto hasta tope con autorización.
Consultar en su sucursal más cercana sobre este beneficio y profesionales adheridos.
La prescripciones deben contener en todos los casos los datos que a continuación se detallan:
- Datos del paciente:(Nombre y apellido, N° de asociado, plan, edad).
- Práctica solicitada.
- Diagnóstico presuntivo.
- Fecha de emisión.
- Firma y sello del profesional actuante ( incluyendo nombre, apellido y número de matrícula).
- En los casos que se requiera: historia clínica, estudios previos, etc.
- Código de prestación.
Las órdenes tienen una validez de 30 días corridos, contados a partir de la fecha de prescripción de la práctica.
Una vez autorizada la prescripción, el asociado elige el prestador de su preferencia dentro de los propuestos en la Cartilla , debiendo presentar en el momento en que concurra a efectuar la práctica :
- Pedido del profesional autorizado.
- Bono de práctica adjunto.
- Credencial.
- Documento de identidad.
volver al índice
3-c- Internaciones
Se efectúan en las instituciones que a tal fin se enumeran en la cartilla.
En el caso del menor de edad (segùn normas vigentes) se reconocerá habitación individual con cama para el acompañante.
Se deberá solicitar la autorización (con prescripción extendida por el profesional actuante) 72 hs hábiles antes de la internación programada o dentro de las 24 horas posteriores en caso de internación de urgencia, en la Agencia o Delegación de AMUR correspondiente.
Dicha orden de internación deberá contener los siguientes datos:
- Datos del paciente: nombre y apellido, N° de asociado, plan, edad.
- Motivo de la internación.
- Diagnóstico presuntivo.
- Fecha de internación.
- Lugar de internación.
- Sello y firma del profesional actuante ( incluyendo nombre, apellido y N° de matrícula).
AMUR cubre la pensión, los derechos, los honorarios médicos de los profesionales incluidos en la cartilla, o de las instituciones de la cartilla, los análisis, y todo estudio que requiera el paciente internado que pudiera corresponder a criterio de la auditoría médica de AMUR.
AMUR sólo se responsabiliza, en el caso de que no hubiese cama disponible en la institución elegida dentro de la red, de prestar un servicio equivalente en otra de la misma Cartilla de Prestadores.
La reserva de habitación y del quirófano si fuera necesario, será responsabilidad del profesional actuante.
Para Internaciones sin autorización, consultar en su sucursal más cercana sobre este beneficio y prestadores adheridos.
Cuando se otorgue el alta de internación, el asociado deberá abonar los gastos que no correspondan a la cobertura de AMUR, tales como:
- Elección personalizada de profesionales.
- Extras.
- Diferencias de confort en la pensión u otros excedentes en la prestación.
- Los honorarios y/o gastos que el asociado pactare en forma directa con los profesionales e instituciones actuantes, sin la intervención o aceptación expresa de los mismos por parte de AMUR.
En toda internación, AMUR y sus prestadores asociados brindan cobertura del 100% en material descartable y de los medicamentos utilizados autorizados por Auditoría médica AMUR.
Con el objeto de permitir a AMUR adoptar las medidas disciplinarias y de otro tipo que pudieran corresponder se requiere que el asociado ponga en conocimiento de AMUR los casos en que el profesional actuante requiera algún pago adicional a los aceptados por el plan.
volver al índice
3-d- Odontología
El asociado tiene acceso a la prestación a través de los odontólogos de la cartilla.
Cuando concurre por primera vez deberá presentar:
- Bono consulta odontológica.
- Credencial.
- Documento de identidad.
Para atenciones en consultorios sólo con la credencial, consultar en su sucursal más cercana sobre profesionales adheridos.
Una vez realizado el relevamiento odontológico, se debe autorizar la ficha catastral en la Agencia o Delegación de AMUR correspondiente, previamente a realizar el tratamiento.
volver al índice
3-e- Farmacia
El descuento se efectuará en las farmacias adheridas y sólo para medicamentos utilizados en ambulatorio.
Para acceder a este servicio el asociado debe presentar en farmacias adheridas:
- Credencial de AMUR.
- Documento de identidad.
- Prescripción extendida por el profesional en recetario de AMUR, o bien recetario del médico
- Medicamentos recetados, según ley de genéricos vigente.
- Firma y sello con número de matrícula perfectamente legible.
- Fecha de emisión de la receta.
- Las recetas vencen, indefectiblemente, a los 15 días corridos de su emisión.
Los medicamentos que gozan de descuento son aquellas especialidades medicinales reconocidas por autoridad oficial, de acuerdo al plan de cobertura del asociado, al reglamento de la Mutual y a la acción farmacológica.
La cantidad de medicamentos que se pueden prescribir por receta será uno (1) ; se puede recetar hasta dos unidades por específico. De no constar indicación en contrario se entregará el tamaño menor, si existiera más de un tamaño.
volver al índice
3-f- Óptica
Con la receta prescripta por profesional interviniente, el asociado podrá dirigirse a las Ópticas de AMUR para obtener descuentos (según plan de cobertura). Debe concurrir a la óptica con:
- Credencial.
- Documento de identidad.
- Receta autorizada.
volver al índice
3-g- Ortopedia
Calzados ortopédicos y plantillas, con topes según cada plan. La cobertura es del 50% del presupuesto de menor valor; por reintegro, con la presentación de la factura correspondiente.
volver al índice
3-h- Prótesis quirúrgica
La cobertura de prótesis quirúrgica que AMUR brindará a sus socios es a través de la provisión directa de la misma, de origen nacional. El socio deberá presentar en AMUR la prescripción médica correspondiente indicando:
- Datos del socio (nombre completo, N° de socio, N° de documento).
- Fecha de cirugía (programada).
- Lugar donde se realizará la cirugía.
- Diagnóstico.
- Tipo de prótesis a utilizar (nacional).
- Firma y sello del profesional tratante.
La presentación deberá efectuarse una semana antes de la fecha de cirugía. El día de la cirugía, previa coordinación con el profesional interviniente, AMUR habrá provisto la prótesis requerida según el tipo de cirugía.
volver al índice
3-i- Psiquiatría, psicología y psicopedagogía
AMUR ofrece a sus asociados cobertura en estas especialidades exclusivamente a través de los servicios contratados por AMUR dentro de los topes y límites que corresponda a cada plan.
Quedan excluidos de los beneficios los pacientes crónicos, calificación que está claramente determinada por la organización mundial de la salud (OMS).
Si el asociado recurriera a la consulta de profesionales y/o instituciones ajenos a AMUR no se efectuarán reintegros por dicha atención.
Para utilizar el servicio el asociado debe presentar:
- Credencial
- Primer consulta: Bono de atención consulta o práctica psicológica. Adquirida en Agencia o Delegación de AMUR.
- Tratamiento: prescripción autorizada con bonos correspondientes. Previa solicitud con diagnóstico o historia clínica correspondiente.
volver al índice
3-j- Plan Materno Infantil
3-j-1-Cobertura de la madre
Desde el diagnóstico de embarazo.
Incluye:
- Métodos de diagnóstico.
- Consultas especializadas.
- Curso de psicoprofilaxis del parto.
- Atención especializada durante la gestación.
- Atención durante el parto y post parto normal y cesárea.
- Bonos de consulta sin cargo (9, nueve).
- Medicamentos relacionados con el embarazo sin cargo, según vademecum PMI.
- Ecografías: 3 (tres) controles sin cargo.
Para acceder al PMI se deberá presentar en AMUR el certificado de embarazo confeccionado por el médico obstetra con fecha probable de parto. A partir de allí AMUR pondrá en vigencia el PMI. Entregará a la asociada los bonos de consulta PMI y los recetarios PMI en la cantidad estipulada.
volver al índice
3-j-2- Cobertura del recién nacido
Desde el momento del nacimiento hasta el 1er año de vida.
- Consultas médicas, estudios de diagnóstico y medicamentos sin cargo.
- Leche medicamentosa hasta 2 kg por mes y hasta los 3 meses de edad recetado por pediatra.
Con el fin de que el bebé pueda acceder al PMI deberá ser dado de alta dentro del grupo familiar (dentro de los 30 días luego del nacimiento). Una vez aprobada la solicitud, se enviará la credencial del bebé.
A partir de allí AMUR pondrá en vigencia el PMI.
Entregará al recién nacido los bonos de consulta PMI
y los recetarios PMI en la cantidad estipulada.
Importante: la afiliación de su bebé no es automática.
volver al índice
4- Limitaciones, condiciones
Psiquiatría, psicología, psicopedagogía: el tratamiento debe ser autorizado por Auditoría Médica AMUR. El tope de prestaciones es de acuerdo al plan del asociado y al informe de auditoría.
Alergia: con autorización previa y tope de prácticas.
Kinesiología y fisioterapia: con límite en sesiones anuales, por persona y por año de acuerdo al plan.
Prácticas no nomencladas: según listado de AMUR , plan del asociado y sujeta a autorización previa de AMUR.
Prótesis intraoperatoria (nacional): provista en forma
directa por AMUR o por reintegro. Tope según plan de asociado.
Ortesis: la cobertura es del 50 por ciento y queda sujeta a
la autorización previa de Auditoría Médica
AMUR, según tope plan del asociado.
Audífonos: con límite de acuerdo al plan del asociado.
Internación psiquiátrica: únicamente para síndrome agudos con límites de días por persona por año.
Prótesis odontológica: según el plan elegido, con tope por persona y año de acuerdo al material utilizado.
Implantes dentales: no reconocido
Traslados en ambulancia: sólo para internación de emergencia y con indicación médica específica.
Medicación oncológica, HIV, SIDA, hemofilia provista en forma directa por AMUR.
Sida y transplantes, altas complejidades exclusivamente con
prestadores de AMUR.
volver al índice
5- Exclusiones
Esterilidad, fecundación asistida e impotencia sexual. Problemas relacionados con la esterilización masculina o femenina o cambio de sexo.
Tratamiento e internaciones por lesiones derivadas de actos delictivos y/o infracciones a normas legales en que hubiese incurrido el asociado.
Internaciones para realizar exámenes complementarios y/o tratamientos clínicos o quirúrgicos que a criterio de Auditoría Médica de AMUR puedan ser realizados en forma ambulatoria o que no se justifiquen médicamente.
Tratamiento e internaciones causadas directa o indirectamente por la práctica de deporte de alto riesgo, tales como lesiones derivadas por la participación del asociado como conductor o acompañante en carreras de automóviles, motocicletas, motonáutica, aviación, paracaidismo, aladeltismo, buceo, caza submarina, etc., como también las causadas por la práctica de actividades deportivas con carácter profesional.
Tratamientos o intervenciones quirúrgicas que se hallan en etapa experimental y/o no son expresamente reconocidas por autoridad oficial.
Tratamiento por venoclisis, dietista, podología, cosmetología, iconografía, hidroterapia y curaciones.
Gastos que debieron ser reintegrados al asociado por organizaciones aseguradoras o cuando deba ser indemnizado por la empresa o institución en la cual trabaja, o cuando se tratara de gastos producidos por acción y/u omisión culposa de terceros o sus derivaciones. En esta situación AMUR prestará la atención debida y el asociado subrogará sus derechos , sobre la misma a favor de AMUR.
Gastos derivados de la atención de accidentes de trabajo, enfermedades profesionales y cualquier otro tipo de siniestro cubierto por la ley 24557 LRT. Exámenes preocupacionales periódicos, certificados escolares.
Curas de adelgazamiento, rejuvenecimiento, reposo o similares. Hidro o celuloterapia, quiropraxia, acupuntura, y otras prácticas que no sean avaladas por sociedades científicas.
Internación geriátrica.
Internación por ayuno prolongado.
Prácticas y tratamientos de alergia no incluido en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas.
Cirugía plástica, embellecedora o con fines estéticos.
Necropsias.
Gastos extras dentro o fuera de la internación, reposición de sangre o plasma.
Alcoholismo, sus alteraciones agudas o secuelas orgánicas.
Tabaquismo, sus alteraciones agudas o secuelas orgánicas.
Internaciones derivadas de intoxicaciones autoprovocadas.
Gastos de acompañante ( excepto en menores de 10 años ) y/o extras de internación.
Tratamiento con cámara hiperbárica, que no estuviera indicada en patologías determinadas, como único tratamiento.
Implantes dentales.
Tratamiento y/o internaciones por enfermedades congénitas o preexistentes al ingreso, aunque no se concozcan o no se hubieran manifestado por síntomas previos. Sí, estarán cubiertas las enfermedades congénitas de los hijos nacidos dentro del sistema bajo las condiciones habituales de cada plan, siempre que la madre haya cumplido con los tiempos de espera de maternidad, si correspondiere.
Intoxicaciones autoprovocadas, así como tampoco lesiones que sobrevengan en estado de enajenación mental, ebriedad, o bajo la influencia de drogas, alcoholismo, con sus alteraciones agudas o sus secuelas crónicas.
Tratamiento de lesiones provocadas voluntariamente por el asociado y las que sean consecuencia de tentativas de suicidio o participación de riñas, revoluciones, subversión, tumultos populares, conflictos laborales, guerra declarada o no, crímenes u otros delitos o infracciones, lesiones causadas como consecuencia de fenómenos naturales de carácter catastrófico.
Subsidios por discapacidad.
Tratamiento fleboesclerosante/lipoaspiración.
Estudios de genética humana no incluidos en Nomenclador Nacional.
Chequeos preventivos de salud.
Renovación de prótesis preexistentes al ingreso del asociado.
volver al índice
6- Responsabilidad de los asociados
El asociado titular deberá comunicar por escrito a AMUR , cualquier cambio de domicilio o número de teléfono, o datos filiatorios de las personas integrantes del grupo.
El domicilio informado será considerado legal a todos los efectos.
En caso de que el asociado hubiere cambiado de domicilio sin ponerlo en conocimiento de AMUR en forma fehaciente, toda comunicación que se le envíe al domicilio anterior será considerada válida, a cualquier efecto.
En caso que el asociado por cualquier motivo utilice servicios que no le sean aplicables en función del plan o categoría a que pertenece, AMUR procederá al reclamo de los importes que haya que abonar por indebido uso sin tener necesidad de interpelación judicial o extrajudicial alguna.
volver al índice
7- Limitaciones al alcance de la responsabilidad de AMUR
Los planes de asistencia médica de AMUR se desarrollan siguiendo los lineamientos de la práctica médica privada, razón por la cual la responsabilidad de las prestaciones llevadas a cabo están a cargo exclusivo de los profesionales, laboratorios, centro de diagnósticos, ópticas, farmacias y/o sanatorios actuantes. AMUR está exenta de responsabilidad por no ser partícipe de la prestación médica, y por ofrecer al asociado la libre elección del prestador dentro de la cartilla, o por reintegrar gastos por atención de quienes no figuran en listado alguno. AMUR no sugiere ni aconseja prestador.
Las condiciones generales del sistema podrán ser modificadas por AMUR frente a cualquier circunstancia y en cualquier momento.
AMUR posee siempre en sus oficinas copias de las condiciones generales a disposición de los asociados.
Amur puede cambiar, aumentar o disminuir prestadores de la cartilla de cualquiera de sus planes cuando lo considere necesario, sin previo aviso al asociado, en la medida que se mantenga la calidad de los servicios.
volver al índice
8- Responsabilidades específica de los asociados
La utilización de los servicios por una persona ajena al grupo familiar incorporada a AMUR, genera de pleno derecho la responsabilidad civil y/o penal que cupiese al asociado que hubiera facilitado dicha utilización.
El titular es responsable solidario de los perjuicios que pudieran ocasionar las personas por él incorporadas.
El asociado es acreedor a todas las prestaciones incluidas en su plan. Sujetas a Auditoría Médica de AMUR.
AMUR no asume responsabilidad en el caso de que el prestador no cumpliere con las prestaciones convenidas, en cuyo caso el asociado podrá recurrir a las sedes autorizadas de AMUR para su derivación.
Los beneficios no expresados en estas condiciones generales del sistema no son cubiertos.
volver al índice
9- Cesión de derechos y obligaciones
En caso de accidentes, delitos o cuasidelitos que den origen a cobertura total o parcial por parte de AMUR, ésta se reserva el derecho de requerir a quienes resulten terceros responsables , los gastos ocasionados por el tratamiento médico o quirúrgico realizado, a cuyos efectos AMUR se subrogará a los derechos y acciones de la víctima o de su derecho habiente en cuanto resultare pertinente al servicio prestado.
Esta subrogación operará en forma automática y sin necesidad de notificación alguna y el asociado o su derecho habiente queda obligado a facilitar toda información y colaboración que esté a su alcance para posibilitar el ejercicio de este derecho y será responsable de todo acto que lo impida, debiendo suscribir a tal efecto toda la documentación pública o privada que fuera menester. En caso contrario si no suscribiera la documentación pertinente en un plazo de 90 días corridos, se interpretará asumida por el socio la responsabilidad que fuera imputable a terceros.
volver al índice
10- Ley 24557 Accidentes de trabajo
AMUR no cubre accidentes de trabajo ni enfermedades profesionales cubiertas por la ley 24557 (LRT). El asociado deberá poner en conocimiento de AMUR la ART a que se encuentra asociado y requerirá de ésta el tratamiento de los eventos contemplados por la ley 24557.
En el hipotético caso en que AMUR hubiese cubierto total o parcialmente el costo de alguno de los citados eventos, se aplicarán al supuesto idénticas regulaciones que lo descripto en el punto Cesión de derechos y Obligaciones.
volver al índice
|
