Completar este formulario le permitirá que un promotor lo visite para así asesorarlo respecto de los planes de cobertura que AMUR ofrece y luego ud. podrá decidir su adhesión.
Nombre y Apellido:
Email:
Dirección:
Teléfono:
Localidad de residencia:
Conformación del grupo familiar:
Para quién sería la cobertura:
Edad:
 ej: 24
Peso:
 ej: 72 kg.
Altura:
 ej: 1,73 m.
Antecedentes cardiovasculares:

Antecedentes metabólicos
Problemas de tiroides:
Colesterol:
Diabetes:
Otro:
Antecedentes neurologicos:
psicológicos o psiquiátricos:
intervenciones quirúrgicas o clínicas:
Especificar cuál y en qué fecha:
Tratamiento por ortodoncias o prótesis:

En caso de sexo femenino
Está embarazada?
Indicar medicamentos que toma:
 


El completar este formulario no implica la afiliación a la Mutual. Para ello es necesario completar una documentación específica que queda sujeta a la auditoría médica de AMUR.

 

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