Amur / Solicitud de Baja

Formulario de Solicitud de Baja

El presente formulario deja constancia del inicio del trámite de baja de los servicios que haya contratado con Amur

Nº de Afiliado:

Datos del Titular

Documento:

Fecha de Nacimiento:

Apellido y Nombres:

Telefono Celular:

Correo Electrónico:

Solicito la baja de:

Un integrante del grupo familiar
Todo el grupo familiar.

Vigencia:

Motivo:

Económico
Disconformidad con el servicio
Cambio la cobertura primaria de mi trabajo
Me mudo a un lugar donde Amur no tiene cobertura
Otra

Agradeceremos que te tomes unos minutos para indicar observaciones relacionadas con nuestro servicio (Opcional)

Solicito considere darme de baja definitiva como titular y a las/los integrantes de mi grupo familiar, para lo cual me comprometo a abonar la totalidad de las cuotas sociales, órdenes médicas, coseguros y/o cualquier otro concepto que pudiera estar adeudando a la fecha. Asimismo me comprometo a devolver las credenciales.

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